KMU LIC Learning Community-共學共照 延續創新

會議資訊
日期：108年10月19日(六)
時間：上午8:30-下午17:00
地點：張榮發基金會國際會議中心10樓 (台北市中正區中山南路11號10樓)
指導單位：科技部人文及社會科學研究發展司醫學教育學門
主辦單位：輔仁大學醫學院

超音波基本知識課程報名，請有興趣的學員請填寫報名表單以利統計人數
https://forms.gle/AMS2EX4sNDApQmAn8

劉信良醫師簡介
  學歷
    高醫醫學系學士
    高醫職安所碩士
  現職
    高醫醫院急診主治醫師
    高醫醫院臨床技能中心 組長
    高醫醫院院長室 秘書

2019.9.10(星期二)
中午場 12:15開始 13:30前結束
下午場 17:45開始 19:00前結束
地點：醫院 W棟五樓 第五講堂(臨床技能中心)

醫學系-第1家
家導師：李智雄醫師
組長：許育豪
組員：蕭筑元、巫有為、朱品丞、蘇偉誠、莊雅甯、盧彥伸、連慧渝

醫學系-第2家
家導師：林彥克醫師
組長：廖元祺
組員：劉苡萱、陳思穎、陳佳玉、魏郁文、陳緯瑾、陳俞君、張琮貿

醫學系-第3家
家導師：蔡哲嘉醫師
組長：鍾允涵
組員：蕭尚益、郭家豪、程宇麟、蔣宜芳、劉育愷、劉宇馨

醫學系-第4家
家導師：張家禎醫師
組長：周崇逸
組員：蔡嘉玲、陳詠虹、陳鴻志、黃田馨

後醫系-第5家
家導師：許超群醫師
組長：劉襲明
組員：郭泊芸、蔡瀚儀、吳曼竹、李思恩、邱慧萍

後醫系-第6家
家導師：郭功楷醫師
組長：陳健良
組員：張書綾、楊凱珊、陳珮婷、林亞璇

靠近但從未認識的世界─縱貫整合臨床實習 (LIC) 研習心得

高雄醫學大學醫學系六年級
郭家豪
高雄醫學大學醫學院醫學系暨附設醫院心臟內科
李香君醫師

我最初的期待，也是「縱貫整合性臨床實習」（Longitudinal Integrated Clerkship, LIC）所重視的「學習、照顧、督導之延續性」，讓醫學生可以透過參與此計畫，讓自己有機會完整地追蹤一位病患的病程與變化。藉此跳脫固定時間輪訓科別的模式，彌補因為被實習時間切割而無法觀察到完整病程的缺憾，以長時間（至少數個月以上）的追蹤，觀察到後續病程發展與預後。 

於是在心臟內科李香君醫師的引薦下，我與她們母女在門診第一次相見。心中就像在病房第一次接觸病患般的忐忑不安。到門診前，腦袋裡還想著前幾天預先瀏覽的病歷內容，包括她的病情、鑑別診斷、檢驗檢查和治療過程等。還有，對方會是怎麼樣的人呢？願意讓青澀懵懂的Clerk問些她可能早已被問過千百遍的問題嗎？ 

病患年紀僅大我幾歲。她頭髮微卷斑白的母親，聲線溫暖平和，一隻手輕輕挽著她的臂膀，對於她偶爾激烈的話語溫柔笑笑以對，總是想要讓出自己的位子或空間，讓我可以和她更近地談話。她的個性親切友善、常開玩笑，會以喜愛程度替各個醫師以蛇取名（獨獨我是食物鏈底層的小老鼠）；面對提問，能以冷靜的話語層層分析病情，但偶爾抱怨母親、抱怨醫護、抱怨自己的血管難打難抽、抱怨INR上上下下起起伏伏，句句都是尖銳的刺頂著心窩，傷心難過。 

在幾次回診時於候診區的對談過程中，漸漸可以感受到她的想法、情緒：她對母親的依賴與疏離、對父親的怨懟、對弟妹的關懷與愛，都在她的侃侃而談之中緩緩洩露。心房中隔缺損、血液凝血功能異常、雙側視神經萎縮、慢性支氣管炎 ……，初次見面時，我想的是她的病，困難而複雜；漸漸地，想的是這段未見面的日子以來，她過得可好？是否又因突發狀況掛了急診？是否又因罕見疾病的用藥與處置和急診醫師起了衝突？ 

回想這段時間的學習過程，這儼然就是老師與我分享的，在一次次住院／門診的短暫片段和病患堆積起關係，慢慢變得熟識，知曉彼此的家庭與生活，許久未見後，在門診清單看到他們的名字，會像赴老友的約一樣開心，看到他們病情安穩，心底喜悅滿足。LIC計畫提供了我一個機會，它賦予一個正式的名目和管道，讓我們不僅僅如以往培養醫學生／病患之間互動與溝通，這過程中，我和病患及家屬成為朋友，想要陪伴她與她的家人共同面對疾病控制的種種挑戰，而我們的相遇不是學校、社團、或某種彼此性質相似或至少興趣相同因而碰巧一起參加的活動，本該是走在路上擦肩而過毫不相識，我們之間的交集僅僅是疾病。因為她的疾病，我們認識彼此，藉由她的疾病讓我看見一小部分屬於她的世界、她的家庭與樣態，才知道原來有人是以這樣的方式生活著的，轉瞬擴張了自我對他人處境的想像。相較於疾病給予的巨大折磨，她氣憤背後的痛苦、她的不可理喻、任性的話語與情緒、種種令你敬而遠之的一百個理由，彷彿都只是薄弱的抵抗與呼救。我漸漸能看清背後的絲絲脈絡，於是，自己變得可以理解並且溫柔地看待這些人、事、物，並為自己僥倖健壯的身軀，發出虔誠的感謝。 

如此經驗在過去的課堂裡、病房裡難以尋求，我們因而無法解釋病患為何要吸菸、為何要飲酒、為何沒有病識感地殘虐自己的身體，究竟究竟是想獲取甚麼或者逃避甚麼？藉由擴張的想像去抓住一點一點的蛛絲馬跡，揣摩他者的世界，教學駐診紀錄的最後一欄「醫療與心理社會問題需求 (medical-psycho-social needs)」永遠的留白如今，變得輪廓清楚意象鮮明，也更明白每一個選擇／不選擇，背後種種的可能，也更能識清病患不是不可理喻，而是你無法讀出烙印在他們身體裡、生活裡的篇篇故事。 

除了心裡與社會層面的深層省思，在醫療專業知識的學習上，因爲跟隨著病患在不同科別診次、檢查室和醫療場域間移動，而得到在短時間之內向不同臨床科與不同專業的師長們請教的機會。這過程中導引我，向旁支延伸出更多更多的的知識，是真正落實了以往大三大四曾修習過的「問題導向學習」。但此次面對的是確實存在的患者，病情變化莫測，複雜如蛛網更勝教案，圍繞著患者的臨床難題似乎也暫時沒有答案，但是老師／學生／病患，種種排列恰恰讓我選到了最幸運的組合：友善而願意指導的李香君醫師、黃柏誠醫師、邱世欣醫師、王一帆醫師、蔡哲嘉醫師；親切而願意與我分享身體分毫變化的病患，讓學習的過程如初學步的孩子，蹣跚但受盡扶持。同組一起參與計畫的組員們，也會討論彼此照護的病患的病情以及相處的情況，甚至會一起去探望我們的病患，在除了平日實習科別外，多了更多觀察病例的機會。　 

LIC模式源起於45年前的明尼蘇達大學，如今已經在全球多個先進國家實行，包括澳洲、美加、與南非等地。高雄醫學大學以往至今對於醫學教育計畫上總是走在很前端，很慶幸自己能成為高醫參與第一屆LIC計劃的醫學生，接受各位師長的薰陶，不論知識或者行醫處事都更為茁壯，朝著成為一名仁醫，向前邁進了踏實的一步。

（感謝蔡哲嘉醫師與李香君醫師的建議與斧正。）

文章引自 http://epaper.tame.org.tw/TAME20/category01_page02.aspx

縱貫整合性臨床實習」(Longitudinal Integrated Clerkship)共學共照模式在高醫

高雄醫學大學醫學院暨附設醫院一般醫學內科
李智雄主任
高雄醫學大學醫學院暨附設醫院內科部
蔡哲嘉教授

前言─傳統臨床實習制度之挑戰

現代醫師培育之臨床教育訓練目標主要是讓實習醫學生有機會在醫院參與臨床照護與實地操作，在監督下將醫學知識正確地、適當地運用在病人身上，解決病人的病痛，同時醫學生獲取為未來行醫準備的核心能力。然而現今臨床實習醫學生制度(Clerkship)訓練模式，因應醫療體系與社會變遷面臨高度挑戰，傳統採用模組輪訓臨床實習制度模式(Traditional block rotation clerkship, TBR)，在各臨床科輪訓時間約2-3週，其缺點是學習場域侷限於醫院為主，過度專科導向，醫學生與住院病人照顧期間及醫療團隊互動皆不足，因此可能遭遇2010年卡內基研究報告所列舉之缺失：缺乏知識與經驗整合，無法延續性團隊照顧，專業價值發展不足等挑戰。

縱貫整合性臨床實習 (Longitudinal Integrated Clerkship, LIC) 之導入

為了因應學習者的需要與病人品質確保的挑戰，Hirsh在2007年倡議「延續性」(continuing)為臨床教育改革的指導原則，首先在哈佛醫學院，後續在美加地區數家醫學院，規劃實施不同模式的「縱貫整合性臨床實習」(Longitudinal Integrated Clerkship, LIC) 制度訓練模式，此LIC制度之核心要素包括： 1.醫學生與病人及服務場域建立以病人為中心的長遠延續照護關係(continuity of care)，2.與指導老師建立長遠延續關係(continuity of supervision)，3.與同儕學習社群建立延續關係(a continuous learning community of peer learners)，4.課程延續性(continuity of curriculum)，5.醫療體系訓練延續性(continuity of systems)。強調藉由同儕與臨床跨領域團隊學習網絡社群，提供彈性多元化學習機會，建構臨床實務經驗與核心能力，同時重視專業素養培育、溝通技巧與團隊合作之隱藏課程，期待從畢業前學習到畢業後執業順暢銜接，持續在制度下之臨床工作中學習(System-based practice) 。

LIC制度訓練模式實施成效:國際文獻報告

LIC制度在國際各著名大學已有多年經驗，文獻報告顯示對醫學生、教師、病人及社區皆有正面效益。

(1) 學生表現：參與LIC學員與傳統臨床實習制度比較，更具備同理心、專業態度與倫理價值觀，能深入了解病人的「生理、心理、社會」層面之影響，尊重各職類在跨領域團隊運作之專業角色。LIC學員透過照顧病人責任加重，深入臨床工作與學習社群核心，促使學生獲取臨床必要核心能力，以及專業角色認知形成。

(2) 病人照護品質與社區醫療之成效：LIC學員與病人建立更長遠深入關係，給予個別化需求的照顧。病人回饋顯示LIC學員更有社會責任感，扮演社區醫療服務與健康促進者之重要角色。

(3) 教師與醫療團隊之成效：參與LIC計畫臨床教師與醫學生深入互動，教師自評滿意度與價值觀提升，促進跨領域團隊學習成效。 

「LIC共學共照模式」在高醫實施現況與初步成效

高雄醫學大學附設醫院在2018年起，在科技部醫學教育研究計畫補助下，基於「以病人為中心照顧，實習醫學生能力為導向」之教育訓練目的，以臨床教育訓練之三大面向－「學習、照顧、督導之延續性」(Continuity of Learning, Care, and Supervision) 為課程設計之核心概念，規劃執行適合台灣國情文化的「縱貫整合性臨床實習」(LIC) 之臨床教育創新模式課程。 

高醫LIC模式強調「尊重學員自主性與鼓勵自我導向學習」，目前執行步驟是：(1) 共有39位Clerks學員(醫學系28位、後醫系11位)透過媒合機制，選擇2-3位不同科別老師為臨床導師(Preceptors)，並與同儕Clerks 形成共同學習與照顧之夥伴，(2) 臨床導師選擇適合長期照顧追蹤病人，徵求同意後作為Clerk為長期追蹤照顧的「病友良師」，在臨床導師督導下，與病人建立長遠照顧關係，共同學習提供病友整合全人照顧，並增進學員自我臨床核心能力。 (2) 媒合配對後每位導師帶領三約2-4位學員，每月聚會一次形成同儕共學共照社群進行同儕學習。另外成立六個家，每家由家導師(Mentors) 帶領，每月聚會一次，共同分享反思LIC模式之學習與照顧進展。本計畫採用行動研究模式，邀請臨床教師與Clerks學員主動參與LIC課程規畫訓練模式與執行成效評估檢討之持續改善循環。 

學員認知(N=28/39)顯示LIC共學共照模式實施初步成效： (1)病友及家屬給予學員友善支持的程度8.8 ± 1.2(/10分)，與臨床教師互動或接受指導時給予學員友善支持的程度9.8 ± 0.6 (/10分)，LIC模式獲得正面學習效益排名最高項目包括：1.溝通技巧、2.了解社會心理影響因素、3.臨床知識、4.病史詢問、5.專業態度，其中有四項與臨床教師認知結果相同。

結語

以上顯示LIC模式在台灣臨床教育情境是可行有效，過去國防醫學院三軍總醫院實施之LIC成效也佐證此觀點，尤其除了醫學知識外，涵蓋社會心理之全人醫療照顧能力及專業素養提升，然而LIC模式實施在台灣也面臨許多困難挑戰，例如參與LIC制度模式學員需要花費更多時間與心力，跟病人約定時間可能與原定臨床學習及工作衝突，這需要透過臨床教師統合協調及機構系統化以改善促進學員參與LIC學習成效。

參考文獻

1. Heddle W, Roberton G, Mahoney S, Walters L, Strasser S, Worley P. Challenges in transformation of the “traditional block rotation” medical student clinical education into a longitudinal integrated clerkship model. Educ Health (Abingdon). 2014;27(2):138-42.
2. Hirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M. “Continuity” as an organizing principle for clinical education reform. N Engl J Med. 2007;356(8):858-66.
3. Poncelet A, Hirsh D. Longitudinal integrated clerkships: Principles, outcomes, practical tools, and future directions. New York, USA: Gegensatz Press; 2016.
4. Poncelet AN, Mazotti LA, Blumberg B, Wamsley MA, Grennan T, Shore WB. Creating a longitudinal integrated clerkship with mutual benefits for an academic medical center and a community health system. The Permanente Journal. 2014;18(2):50-6.
5. Hudson JN, Poncelet AN, Weston KM, Bushnell JA, E AF. Longitudinal integrated clerkships. Med Teach. 2017;39(1):7-13.

文章引自 http://epaper.tame.org.tw/TAME20/category03_pagw02.aspx

LIC模式實行期間，由LIC導師指派合適的病人給學員學習， 經過一段時間的追蹤與互動，為了解病人對於LIC模式的想法，可邀請病人接受滿意度調查的訪問。

1.研究條件：病人必須年滿20歲

2.取得病人受訪同意後，先請病人簽屬「病友良師受訪知情同意書」，相關填寫說明請參考附件。

3.再請病人填寫「臨床照護滿意度調查」問卷。

4.完成的紙本，請協助交回給助理，謝謝您!

各位導師與學員您好，謝謝您熱心參與LIC 訓練模式，已整理第一階段意見調查結果，請您建議新年度的執行模式及方案，敬請參加6/11 (二) 17:30-18:30 聚會，提供建議回饋。
以下為出席調查表單，請協助填寫，謝謝您們。

導師：https://forms.gle/pzrziF8985BiqhHG6

學員：https://forms.gle/VbxxjxfLZdLzDuYd9